科普引领，医路向前丨糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的危害

为推进卫生健康事业从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，黄浦区加强区级健康科普专家库建设，建立了由29个学科的专家组成的强大科普团队。由黄浦区卫生健康委员会、黄浦区健康促进委员会办公室主办，黄浦区健康促进中心承办，黄浦区融媒体中心协办的“科普引领，医路向前”系列科普栏目，将专业的医学知识转化为通俗易懂的科普内容，让老百姓听得懂、学得会、记得住。本期的嘉宾是血管外科博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任医师，博士后，硕士研究生导师王瑞华，他将向大家科普糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的危害。

(资料图片)

退休工人老李今年63岁了，已经患有糖尿病12年了，多年来长期皮下注射胰岛素降血糖，但血糖一直控制不稳定，而且其患有高血压8年。近1年来出现了右下肢麻木乏力，每次走路500多米后就会出现小腿酸胀疼痛，需要停下休息片刻，然后疼痛才能缓解再继续行走。老李以为自己年纪慢慢变大了，腰腿痛是常见的情况，没有特别在意。然而3个月前老李右足踇指甲周突然出现红肿，没过两天皮肤破溃形成了难愈性的溃疡,溃疡逐渐扩大加深，伴有脓液流出和恶臭，并影响了第二趾，也出现了溃疡坏死。于是老李便在家人的陪同下前往了医院进行相关的检查，医生体格检查发现：老李右侧足背动脉搏动消失，ABI指标较低，只有0.45，右足拇趾和第二趾出现湿性坏死。彩超检查提示：右侧下肢动脉多处严重狭窄，小腿动脉闭塞。医生诊断其为糖尿病足，右下肢动脉硬化闭塞症。

那么老李患上的这个糖尿病足是什么？

首先介绍一下什么是糖尿病足，中国糖尿病足防治指南（2019版）中对于糖尿病足的诊断定义是糖尿病患者踝关节以远即足部的皮肤及其深层组织破坏，常会合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者可累及肌肉和骨组织导致截肢等。根据国际糖尿病联合会（IDF）的数据，截至2021年，全球成人糖尿病约有5.37亿例，占全球成年人口的约1/10。公开资料显示我国糖尿病患者目前约有1.14亿人，已经占全球糖尿病总人口的超1/3，且人数目前还在急剧增加。据估计，到 2030 年，成人糖尿病患者将达到 5.78 亿，2045 年达到 7 亿。相关文献显示，大约有15%—25%的糖尿病患者在其病程中会发展为糖尿病足。并且我国50岁以上糖尿病患者中至少约8.1%会发展为糖尿病足。研究表明，糖尿病人群发生下肢截肢的风险是非糖尿病人群的15—46倍，约14%—24%的足部溃疡患者需行截肢治疗，且在首次截肢后，第一年对侧肢体截肢的风险在9%至17%之间，在3—5年内增加到25%至68%，糖尿病足已经成为美国成年人下肢截肢的主要原因之一。老李就是由于长期患有糖尿病导致其右下肢动脉的严重狭窄甚至闭塞，最终导致其右下肢出现了缺血的症状。

那么老李为什么会得上糖尿病足呢？

因为长期的高血糖会引起下肢动脉硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓导致其闭塞缺血，且糖尿病患者的股深动脉远端与膝周围动脉侧支循环的形成能力减弱也促进了缺血的产生。约50%的糖尿病患者在发病10年后会发生下肢动脉硬化闭塞性疾病，其患病率是非糖尿病患者的4倍。且糖尿病病程过长和血糖控制不佳也会加剧其病变，根据高血压、高脂血症、感染、外伤和软组织和骨畸形等也都会促使糖尿病足的发生。老李得糖尿病已经12年了，血糖控制得还不太好，本身还有高血压等疾病，因此其患上糖尿病足的概率远远高于其他人。

斑点位置为足部容易发生溃疡部位

出现哪些症状和表现可能提示有糖尿病足，即糖尿病足的常见临床表现是什么？如何进行筛查？

糖尿病足最早的症状是由于肢体末端闭塞缺血导致的跛行，患者可能早中期表现为间歇性的跛行，后期可出现静息痛等症状，因此一旦出现这一症状可能就要小心了。此外溃疡通常也可见到，其常见于患者的足底、足趾间隙处，起初可能仅为破溃性红斑或水疱，随着病情的发展其逐渐转变为表面覆盖黄白色坏死组织的溃疡。其边缘通常不会很规则，基底混浊，同时可伴脓液渗出。糖尿病足的另一个典型的临床表现就是拇趾外翻畸形。目前认为其可能是由于神经病变导致肌营养不良所致。还有就是常可见患者的足部皮肤干燥、脱皮、起血痂、增厚增粗等改变。严重时可见皮肤糜烂。由于周围血管病变导致下肢血运量减少，患者还可能会有足部冷感以及出现间歇性跛行等情况。有些患者还会有伴发性足部感染，包括湿疹样皮炎、甲毛囊炎、疖痈等。严重者出现脓肿、甚至坏疽。糖尿病足后期可累及骨髓,主要表现为骨髓炎症状或发生骨折。糖尿病下肢动脉硬化的筛查应包括足外观、神经评估及血管评估。外观筛查中最为直观的就是皮肤的视诊，包括有无畸形、感染、溃疡和皮肤的干燥情况等。周围神经的评估主要是进行触觉、震动觉、温度觉和踝反射等的检查。周围血管的评估主要是足背动脉搏动的触诊和扪诊等。此外踝肱指数（ABI），即足背动脉或胫后动脉测量的收缩压与肱动脉测量收缩压的比值也可以作为评估下肢缺血程度的指标，正常比值1.0—1.4，一般≤0.9即可诊断下肢缺血。

ABI测定示意图

那么老李需要做哪些检查呢？

（1）首先要进行的就是病史询问与体格检查，包括详细询问患者的既往史如糖尿病病史、药物治疗情况，问清楚足部症状的起始和发展过程。

（2）然后进行全面体格检查,重点关注下肢皮肤情况、足部形态改变、肢端循环和踝臂指数（ABI）等。其次一般还要进行神经系统检查，采用轻触觉测试、针刺觉测试、振动觉测试等方法，评估患肢的保护知觉和位置觉功能。

（3）影像学检查对其同样很重要，X线检查可以发现是否有骨质破坏、软组织气体聚集等；血管超声可以判断血管狭窄程度；CTA、MRA等可以立体显示下肢动脉病变情况。

（4）实验室检查如检测糖化血红蛋白、脂蛋白等，可以帮助了解患者糖尿病和代谢状况;检测感染指标如白细胞计数、CRP，可以指导抗感染治疗。

（5）除此之外，还可以进行皮肤灌注压测定，采用皮肤激光多普勒技术检测足背动脉血流灌注压,判断皮肤微循环状况。

（6）有些病人还可以进行病原学检查，取溃疡处分泌物和坏死组织标本进行细菌培养,定性定量指导抗生素治疗。

（7）在必要时还可以进行溃疡边缘的病理活检,以明确病变的严重程度。

那如果想要预防出现糖尿病足又该怎么办呢？

（1）首先因为要进行的就是病因预防，即控制血糖水平，无论是最新的指南还是相关研究都指出良好的血糖控制有助于降低糖尿病患者微血管并发症和糖尿病足的发生率。

（2）其次还要进行心血管相关高危因素的控制，比如控制血压、血脂和体重等水平。并且，戒烟以及每天适量的运动和改变饮食习惯也都是有好处的。

（3）此外像选择合适的鞋袜、注意足部的清洁和保暖等都能够帮助老李延缓病情进展，减轻其临床表现。

如果老李想要治疗他这个病足他要怎么做呢？

老李要入院接受治疗，目前对于此疾病的治疗目前主要是以下几种方式。首先必须进行的就是病因治疗，即积极控制血糖水平，对于他这种糖尿病足合并高血压的患者，一般需要将血压控制在130/80mmHg水平，由于他同时伴有下肢动脉的病变，其低密度脂蛋白水平也要控制在1.8mmol/L以下。其次对于轻中度的糖尿病足下肢动脉缺血病变，扩血管药、抗血小板药和抗凝药对于延缓疾病进展和减少其不良事件发生率也是有帮助的。但是对于严重的下肢动脉缺血的情况，血管外科一般多选用手术治疗进行血管重建，常见的有以下几种方法：

（1）开放手术，其是治疗下肢动脉硬化闭塞的经典治疗方法，但由于其创伤大、恢复慢和患者耐受性等原因目前已不作为首选手段。

动脉斑块切除手术示意图

（2）下肢动脉旁路移植，包括正常的股腘动脉旁路移植和膝下动脉旁路移植，现在大多也不推荐其作为首选治疗方法。

动脉搭桥手术示意图

（3）腔内介入治疗，包括单纯球囊成行、支架成行、减容技术以及减容技术联合药物涂层球囊，由于其创伤小，恢复快等优势目前已经成为首选治疗方法。此外血管新生疗法等新型疗法也开始逐渐得到关注。

动脉腔内微创斑块切除手术示意图及切除斑块

小腿动脉闭塞球囊扩张成型术后血流恢复通畅

总结一下，糖尿病足虽然可怕，但是我们只要了解它的发病机制以及可能会出现的相关临床表现、预防措施、检查手段和治疗方法等知识，就能做到预防或者提早发现这种疾病，避免造成更严重的后果。

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